Bakgrund till smärtbehandlingen
Säterstudien
Med start februari 1988 genomfördes en prospektiv randomiserad kontrollerad studie (RCT) i Säter med omgivning av dr Stefan Blomberg, Uppsala universitet (A PRAGMATIC APPROACH TO LOW-BACK PAIN INCLUDING MANUAL THERAPY AND STEROID INJECTIONS. A Multicentre Study in Primary Health Care), där behandlingsmetoden utvärderades. Jämförelsegruppen fick ett standardiserat högaktivt primärvårdsomhändertagande i enlighet med moderna rekommendationer för omhändertagande av ryggpatienter (’stay-active-konceptet', enligt Waddell).
101 patienter rekryterades via fem vårdcentraler och en företagshälsovård fram till och med april 1989.
Tvåårsuppföljningen avslutades under april 1991 och den treåriga sjukskrivnings- uppföljningen under april 1992.
Efter en månads uppföljning var sex gånger fler patienter sjukskrivna i primärvårdsgruppen (kontrollgruppen) än i experimentgruppen.
Skillnaden minskade under uppföljningen, men var fortfarande signifikant efter åtta månader — den totala sjukskrivningsmängden var 2,3 gånger större i kontrollgruppen än i experimentgruppen.
Signifikanta skillnader till fördel för experimentgruppen visades också för smärta, funktion/invaliditetsupplevelse, tillfrisknandehastighet, konsumtion av farmaka [analgetika och antiinflammatoriska medel (NSAID)], livskvalitet och förekomsten av andra vanliga symptom (de flesta av psykosomatisk karaktär).
De största skillnaderna mellan grupperna, återigen till fördel för experimentgruppen, återfanns i objektiva fynd som till exempel ryggrörlighet och smärta provocerad av rörelser i ryggen (skattade av oberoende ortopedkirurger från ortopedkliniken i Falun).
Skillnaden efter åtta månader vad gäller sjukskrivning indikerar en långtidseffekt, vilket också antyds genom att många skillnader mellan grupperna ökade under 4-månadersuppföljningen i stället för en förväntad minskning. Inga komplikationer till experimentbehandlingen, som till exempel bestående försämringar, rapporterades.
Experimentpatienterna hade dessutom en mer positiv inställning till behandlingen än kontrollpatienterna. Parallell, kontaminerande behandling, annan än den som erbjöds i grupperna registrerades och i experimentgruppen förekom ingen sådan behandling alls, vilket det dock gjorde i kontrollgruppen (8 procent av kontrollpatienterna sökte kiropraktor och/eller naprapat och uppgav sig därmed ha blivit av med sina ryggsmärtor). Resultaten justerades inte för detta — en korrigering hade ytterligare stärkt experimentgruppens resultat.
Sammanfattningsvis uppvisade experimentgruppen överlägsna resultat för alla effektvariabler vid samtliga mättillfällen. Sjukskrivningen mer än halverades i experimentgruppen. Den utvärderade behandlingen var dessutom mindre kostsam än den etablerade gängse handläggningen:
Sjukgymnastikvolymen var 3 gånger större i kontrollgruppen och medicinförbrukningen halverades. Inga skillnader mellan grupperna förelåg vad gäller kostnaderna för läkarbesök. Detta innebär att den utvärderade behandlingsmodellen är extremt kostnadseffektiv och att den, utöver minskat mänskligt lidande, ger stora samhälleliga kostnadsbesparingar.
Säterstudien — långtidsresultaten
Sjukskrivingsuppföljningen (3 år) genomfördes helt utan bortfall och "missing data".
Skillnaden i sjukskrivningen under tre år var mycket övertygande, med dubbelt så stor sjukskrivningsvolym i kontrollgruppen jämfört med experimentgruppen.
Det visade sig också att sjukvårdskonsumtionen minskade under 2-årsuppföljningen i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen och dessutom uppgav en signifikant större andel av experimentpatienterna efter 2 år, att de hade ökat sina motionsvanor (80 procent jämfört med 40 procent i primärvårdsgruppen) — dessa resultat är viktiga, eftersom det finns en relativt spridd fördom, enligt vilken behandling av det slag som utvärderades, dels skulle kunna ha passiviserande effekter, dels på sikt skulle kunna leda till ökad sjukvårdskonsumtion. Med andra ord: De passiva inslagen i den utvärderade behandlingsmodellen är inte bara väl kompatibla med dagens dominerande stay-active-koncept; de synes till och med kunna förstärka detsamma.
Crossoverstudien:
I kontrollgruppen bedömdes 21 av 53 patienter utifrån vissa kriterier vara 'failures' vid fyramånaderskontrollen, det vill säga patienter som svarat dåligt eller inte alls på
kontrollbehandlingen, eller som till och med försämrades under uppföljningsperioden.
10 av dessa patienter erbjöds överkorsning till experimentbehandlingen, som visade sig bli måttligt omfattande (och därmed förknippade med mycket måttliga kostnader), och de följdes upp i ytterligare två år och jämfördes med de 11 som inte skiftades till experimentbehandlingen. Överkorsningen ledde till en extrem förbättring av smärta och minskning av invaliditetsupplevelse jämfört med de patienter som inte överkorsades. Skillnaderna var mycket tydliga även efter två år. Sjukskrivningsvolymen reducerades med 88 procent genom överkorsningen till experimentbehandling under två års uppföljning.
Reproduktionsstudien (Justinastudien)
Reproduktionsstudien ('Justina') på Gotland, mellan januari 1994 och december 1996, där 160 patienter randomiserades till fyra grupper. Grupperna 1 och 2 sköttes av ortopedkirurger vid Visby lasarett och grupperna 3 och 4 behandlades av två allmänläkare, som genomgick en utbildning vid Stockholm Clinic — Stay Active.
En grupp sjukgymnaster behandlade patienterna i grupp 1 och 2. Grupp 1 tillhandahölls i stort samma kontrollbehandling som i Säterstudien. Muskeltöjningar var inte tillåtet i grupp l, men utgjorde tillägget i grupp 2, annars var behandlingen i grupp 1 och 2 identiska.
En annan grupp sjukgymnaster hjälpte allmänläkarna i grupp 3 och 4. Dessa hade vid studiestart fått tolv dagars utbildning i experimentbehandlingen, plus att de tidigare genomgått en till tre grundläggande veckokurser i ortopedisk medicin. De tillhandahöll manuell terapi i både grupp 3 och grupp 4. Skillnaden mellan grupp 3 och grupp 4 bestod i att allmänläkarna kunde ge steroidinjektioner vid behov endast i grupp 4, ej i grupp 3.
Designen innebar sålunda successivt upptrappade åtgärder från grupp 1 till grupp 4. Resultaten övertygade framför allt till grupps 4 fördel — dessa resultat är de första i litteraturen, som visar att cortisoninjektioner är till god hjälp för ländryggspatienter (förutsatt att de kombineras med manuell terapi). De visar naturligtvis också att de speciella cortisoninjektionerna hade stor betydelse för originalstudiens (Säter) resultat.
Förbättringen av smärta och funktion/invaliditetsupplevelse var överlägset bäst i grupp 4 jämfört med de övriga tre grupperna. Motsvarande resultat vad gäller grupperna 3 och 4 tillsammans jämfört med 1 och 2, analyserade som en enhet, var också övertygande och statistiskt hållbara, men skillnaden var mindre än om man tittade på effekterna enbart i grupp 4 jämfört med grupperna l, 2 och 3.
Sjukskrivningsresultaten liknar dem i Säterstudien, med de starkaste resultaten i grupp 4, steroidinjektioner inkluderade, det vill säga den kompletta experimentbehandlingen.
Det bör framhållas att erfarna specialister i ortopedisk kirurgi med långvarig vana att handlägga ryggpatienter, här jämfördes med allmänläkare, dels utan sådan specifik erfarenhet, dels endast med uppskattningsvis halv spetskompetens i experimentmetoden.
I planerade subgruppsanalyser påvisades dessutom, för första gången i litteraturen, positiva effekter på de patienter som hade utstrålande smärtor till ena eller båda benen, respektive smärtutstrålning till ena eller båda benen nedanför knät. Det visade det sig till och med, att experimentmetoden hade ännu bättre effekter på patienter med utstrålning till benet (benen), än om patienterna saknade utstrålning. Det kan synas än mer förvånande, att skillnaderna i effekter blev ännu större om patienterna hade utstrålning nedanför knät — uppfattningen att ländryggssmärtor är allvarligare ju längre ner smärtan strålar ner i benet (benen), är väletablerad och det är dessutom visat, att prognosen är sämre, ju mer påtaglig smärtutstrålningen är (projektet ’Dalarygg’).
Resultaten för livskvalitet och symptomprofil är också spännande:
För dessa variabler förelåg bättre resultat i grupperna 2, 3 och 4 (det vill säga i de grupper som innehöll någon form av "hands-on-behandling", än i grupp 1 (inga skillnader grupperna 2, 3 och 4 emellan)).
Dr Mikael Wester
KBT-steg 1 terapeut
Mindfulnesslärare
Ortopedmedicin
Smärtläkare
Allmänläkare
Jämtlandskliniken
Reacting
Körfältets Centrum
831 38 ÖSTERSUND
Jämtland